14 ноября – Всемирный день борьбы с диабетом .
На вопросы редакции отвечает академик Марина ШЕСТАКОВА, директор Института диабета Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Министерства здравоохранения РФ.
Беседу ведёт Наталия Лескова.
— Марина Владимировна, правда ли, что, несмотря на все принимаемые меры и успехи в фармакологическом лечении, заболеваемость диабетом растёт?
— К сожалению, это так. На всём земном шаре диабет распространяется очень быстро в связи с тем, что растёт число больных ожирением. А ожирение — это первый толчок к развитию диабета. Но вот что интересно. Совсем недавно в Южной Корее закончился конгресс IDF, Международной диабетической федерации. К этому событию был выпущен очередной атлас IDF, который суммирует эпидемиологическую ситуацию по диабету во всех странах мира. И вдруг авторы, которые готовили атлас, увидели интересную картину: в высокоразвитых европейских странах вышли на некое плато в заболеваемости диабетом второго типа, хотя распространённость пока не снизилась. Заболеваемость и распространённость — разные показатели. Распространённость — это число всех случаев диабета за все годы. А заболеваемость — это число новых случаев диабета за один год. Так вот, распространённость-то растёт, а заболеваемость, то есть число новых случаев, вроде бы перестала расти в некоторых странах.
Возможно, там сработала пропаганда здорового образа жизни, а она как раз является профилактикой сахарного диабета. Если говорить о странах Скандинавии, которые вышли на это плато, то сейчас там страшно попасть под колёса велосипеда — не под колёса машины. Все ездят на велосипедах: на работу, с работы, в магазин, в кино. Мамы, папы, офисные работники, пожилые люди, кто угодно. Конечно, там продуманы велосипедные дорожки, то есть здоровый образ жизни закладывается в инфраструктуру города.
Цивилизация движется в сторону создания максимального комфорта. Плата за этот комфорт — ожирение и диабет. Каждый день мы платим своим здоровьем за вкусную калорийную пищу, за возможность мало двигаться, используя различные приспособления вплоть до робототехники. У нас пылесосы бегают по квартирам, нам не надо делать почти ничего. Вот главная причина распространённости диабета. Мы вкусно поели — полбеды. Если бы мы после этого лишнюю энергию сожгли в движении, пробежались, прошлись, поднялись по лестнице до квартиры без лифта, проехались на велосипеде или потратили энергию в бассейне — беды бы не было. Но мы этого не делаем, мы приходим в офис и садимся за компьютер. Количество поступающих калорий неизбежно больше, чем потраченных, и всё это уходит в вес. Вес — это инсулинрезистентность. Инсулинрезистентность — это высокий сахар в крови и сахарный диабет.
— Известен ли механизм, в силу которого ожирение становится диабетом?
— Сейчас мы завершили работу по трёхлетнему гранту Российского научного фонда по изучению механизмов превращения ожирения без диабета в ожирение с диабетом. Мы отталкивались от того, что не каждое ожирение обязательно сопровождается диабетом, и решили поискать защитные факторы. Почему есть пул людей, которые длительное время имеют достаточно большой избыток веса и в то же время не заболевают диабетом, а другие люди с избытком веса и не такой большой длительностью ожирения становятся нашими пациентами? Мы изучали это на уровне клинических исследований гормонального профиля, секреции инсулина, клеточных культур, то есть брали биопсию жировой ткани у разных людей, чтобы понять, в чём отличие. Брали подкожный и висцеральный жир, который покрывает органы, плюс изучали генетические факторы жировой ткани. И оказалось, что всё идёт от стволовой клетки. Те люди, у которых стволовые клетки жировой ткани неспособны активно делиться, достаточно быстро станут больными диабетом, в отличие от тех людей, у которых стволовые клетки имеют высокую пролиферативную активность (то есть способность к делению). Иными словами, нарушение способности стволовой клетки жировой ткани к делению может свидетельствовать о преждевременном старении этих клеток, что сопровождается развитием диабета, Словом, мы пока в поиске. Надо думать, как развить эти находки и претворить их в практику, чтобы не допустить развития диабета.
— А если диабет уже развился, можно ли его вылечить?
— Сегодня мы можем сказать, что способов излечения диабета как первого, так и второго типа пока не найдено, хотя возможность достичь ремиссии появилась. Ремиссия при диабете второго типа — это когда можно полностью отказаться от лекарств и жить нормальной жизнью. Мы не называем это излечением, потому что любой срыв может привести к возвращению диабета. Замечательный результат демонстрируют операции, которые позволяют снизить вес, — так называемые бариатрические операции. Это не косметология, не удаление жировых отложений или сальника, не липосакция. Это изменение пути, который пища проходит по желудочно-кишечному тракту, то есть сокращение пути пищи от ротовой полости, от желудка до дистальных отделов кишечника. При таких операциях петля тонкой кишки подшивается к уменьшенному в размерах желудку, при этом петли кишки не отрезаются, а просто исключаются из процесса пищеварения. И тогда пища из пищевода попадает в желудок, а из желудка — сразу в дистальные отделы кишечника, минуя долгий путь по петлям, где она обычно всасывается в большом количестве и приводит к отложению жировых скоплений, то есть пища проходит по пищеварительной системе быстрее. Человек после такой операции в течение двух- трёх месяцев теряет вес. Одновременно у него уходят все признаки диабета, сахар нормализуется и полностью отменяются лекарства. Конечно, если пища не всасывается, то человек лишается не только углеводов и жиров, но и минералов — кальция, железа, витамина D, витаминов группы В и так далее. Этот витаминный минеральный комплекс человек, перенёсший бариатрическую операцию, должен будет получать пожизненно. Но зато он не будет иметь диабета, избытка веса, других болезней, связанных с весом. Это и сердечно-сосудистые, и заболевания опорно-двигательного аппарата, и онкологические заболевания, связанные с весом. Мы имеем здесь большой опыт — и международный и отечественный. Такие операции в нашем центре проводятся не первый год.
Примечание: гормоны инсулин и глюкагон, управляющие метаболизмом глюкозы, синтезируются в поджелудочной железе в особых клеточных скоплениях, называемых островками Лангерганса: глюкагон синтезируют альфа-клетки островков, инсулин — бета-клетки.
Инсулин понуждает клетки тела активнее поглощать глюкозу из крови и расщеплять её, усиливает синтез белков и жиров, одновременно подавляя расщепление тех и других, а также заставляет мышцы и печень откладывать избыток глюкозы в виде гликогена. Гормон глюкагон действует преимущественно на печень и заставляет её, наоборот, расщеплять гликоген до глюкозы, повышая её уровень в крови; он также стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой, чтобы последний обеспечил всасывание клетками тела той глюкозы, которая появилась при расщеплении гликогена.
Инсулинрезистентность возникает, когда клетки тела перестают реагировать на инсулин и поглощать глюкозу из крови. Инсулинрезистентность — один из признаков начинающегося диабета второго типа, и причиной её чаще всего становится неправильное питание, когда клетки тела оказываются слишком «перекормлены» глюкозой, а жир уже не помещается в жировую ткань. О том, что клетки перестали поглощать глюкозу и её в крови стало слишком много, свидетельствует заметное повышение уровня гликированного гемоглобина, то есть гемоглобина, химически соединённого с молекулами глюкозы.
— Есть ли какие-то позитивные новости, связанные с диабетом первого типа?
— Диабет первого типа — это другое заболевание в принципе. Это нарушенный иммунитет. Даже не болезнь поджелудочной железы, а болезнь иммунитета, когда иммунная система перестаёт работать правильно и воспринимает клетки, синтезирующие инсулин, как врага и всю агрессию направляет на эти клетки. Почему она так делает, до сих пор непонятно. Специалисты бьются над разрешением этого вопроса. Очень много найдено генетических предпосылок, позволяющих проводить медико-генетическое консультирование семей, в которых кто-то из супругов болен, и они задумываются, можно ли иметь детей. Либо родители здоровы, но один ребёнок болен диабетом, и возникает вопрос, можно ли второго и какие шансы, что у него не будет диабета. У нас накоплен огромнейший, двадцативосьмилетний опыт наблюдения за детьми в группах риска — в семьях, где либо мама, либо папа, либо один из братьев или сестёр болен. Мы наблюдаем за здоровыми братьями и сёстрами и берём у них генетический материал. Смотрим, насколько они генетически предрасположены к диабету, насколько у них иммунная система работает правильно или неправильно. Наблюдая за этими детьми уже двадцать восемь лет, можем предугадать, что их ждёт в будущем. И зная, что у кого-то из них развился диабет, сравнивая с теми, у кого он не развился, мы понимаем, в чём отличие факторов риска. Теперь уже можно с вероятностью 89% прогнозировать шансы развития диабета у детей в таких семьях.
— Так что же, если риск диабета велик — отказываться от беременности?
— Нет, конечно, не отказываться от рождения ребёнка. Но вот что же с этим делать — весь мир над этим вопросом думает. Как исправить иммунную систему, как её заставить работать правильно? Тестируются разные методы, в том числе иммуносупрессия, то есть подавление собственного иммунитета. Этот путь оказался тупиковым. Но есть более таргетное направление, когда предлагаются очень конкретные иммунные препараты, подавляющие активность Т-лимфоцитов, которые непосредственно убивают бета-клетки. Это лучший путь, но чуда пока не происходит. Ещё одно направление — это клеточные технологии: взять из организма заболевшего ребёнка стволовую клетку, путём различных воздействий сделать из неё инсулинпродуцирующую клетку и обратно вернуть её в организм, чтобы она продуцировала инсулин. Над этим работают. Но такую новую бета-клетку нужно защитить от иммунной атаки, поместить в полупроницаемые капсулы, которые будут пропускать инсулин, но не пропускать внутрь антитела, убивающие эту клетку.
Какие ещё варианты? Редактирование генома сейчас широко исследуется. В плане диабета первого типа, который является полигенным заболеванием, это, увы, не получится. Во всяком случае, сейчас. А вот бывает моногенный диабет — разные варианты так называемого MODY-диабета. MODY — это английская аббревиатура, которая говорит о том, что диабет не совсем типичный и он развивается в связи с мутацией какого-то одного гена. Вот с этими вариантами диабета можно поработать и отредактировать геном, тем самым избавив человека от сахарного диабета, связанного с мутацией в этом гене.
Если вернуться к диабету второго типа, есть интересные клеточные технологии, которые также активно обсуждаются. Ничего ещё в клинику не перешло, но всё-таки на уровне культуры клеток и эксперимента на животных это исследуется. Например, при втором типе бета-клетки тоже погибают. Не сразу, постепенно, но погибают. Поэтому сначала мы этот диабет лечим таблетками, а потом всё равно переходим к инсулину.
Есть ещё альфа-клетки — это клетки, синтезирующие глюкагон — гормон, который противодействует инсулину. Они тоже находятся в островках поджелудочной железы. Они не погибают: их столько же, сколько и было. Раз их так же много остаётся, почему бы их не переучить на синтез инсулина? Глюкагон не нужен в таком количестве — его слишком много. Тем более он противодействует инсулину, мешает ему действовать. Почему бы не перепрограммировать альфа- клетки путём различных воздействий в бета- клетки, чтобы они продуцировали инсулин? Такие интересные эксперименты уже идут на животных и в культуре клеток.
Я вообще считаю, что в течение ближайших десяти лет произойдёт клеточная революция. Клеточная технология будет узаконена в области лечения диабета первого и второго типа, а дальше возможен настоящий переворот в этой области. Мы все будем тому свидетелями.
— Сейчас в ряде учреждений, в том числе и в вашем, проводятся дни открытых дверей, разнообразные акции бесплатного тестирования на диабет и предиабет. Такие мероприятия приводят к каким-то позитивным результатам?
— Безусловно, да. Кстати, предиабет — это очень интересная история. И если бы врачи умели улавливать эту стадию и своевременно назначать лечение, то болезнь была бы полностью излечима. Диабет второго типа коварен тем, что он протекает безмолвно, бессимптомно. Многие годы он может развиваться совершенно незаметно. Это диабет первого типа сразу даёт о себе знать: там уже не ошибёшься. Поэтому его обычно диагностируют вовремя. Усиление жажды и потеря массы тела происходят прямо в недели, месяц максимум. Там сразу бежишь к врачу. А при диабете второго типа можно пять лет жить с диабетом и даже не подозревать об этом.
— То есть всем время от времени надо сдавать кровь на сахар? Кто должен сдавать кровь на сахар или проверять гликированный гемоглобин, если опасается диабета второго типа?
— Люди в возрасте старше 40—45 лет с избытком массы тела, с наследственной отягощённостью по диабету, если есть гипертония и нарушенный липидный обмен. Это всё факторы риска. Если родился ребёнок с крупным весом — четыре килограмма и более — это не только для мамы, но и для ребёнка в будущем может обернуться диабетом. Но для матери в первую очередь: значит, она пропустила так называемый гестационный диабет во время беременности. У нас, к сожалению, плохо его выявляют. Каждую женщину на 24—28-й неделях должны проверить на гестационный диабет. Каждую. Даже если она худенькая и восемнадцатилетняя, всё равно должны в женских консультациях провести тест на толерантность к глюкозе. У нас это не всегда делается. Поэтому я женщин агитирую: вы сами приходите, настаивайте, чтобы вам провели этот тест. Или к нам приходите: мы проведём. Это очень важно.
— И наконец, всех интересует, связан ли диабет со стрессом?
— Стрессы играют роль, но не более значимую, чем лишняя масса тела, малоподвижный образ жизни и неправильное питание. Стрессы, конечно, приводят к диабету, но порой люди считают, что они потому заболели диабетом, что у них жизнь плохая, стрессовая, — и не меняют ничего в своём образе жизни. Что же я могу в своей жизни изменить, если у меня такие обстоятельства? Нет, стресс стрессом, но жизнь надо менять. Надо двигаться, питаться соразмерно своим энерготратам. И тогда диабет будет не так страшен, как может показаться на первый взгляд.
Источник: журнал “Наука и жизнь” №2 2020г.