Бернард Лаун — доктор медицины, заслуженный профессор кардиологии Гарвардского института общественного здоровья и главный врач бостонской больницы имени Бригема, один из основателей международного движения «Врачи мира за предотвращение ядерной угрозы». В 1985 году получил Нобелевскую премию мира.
Предлагаем читателям ознакомиться с некоторыми мыслями и выводами доктора Бернарда Лауна, изложенными в книге “Утерянное искусство врачевания”, в которой он говорит о кризисном состоянии медицины: ” Мне кажется, что медицина утратила свой основной подход к пациенту, если не сказать, душу. Неуловимая, невыразимая словами связь между врачом и пациентом, которая культивировалась веками, оказалась разорванной…
Я хочу не только поделиться с читателем врачебным опытом, но и донести до него своего рода послание, некую идею, жизненно важную в наше тревожное время. В современную эпоху, когда личность вынуждена забиваться в черную дыру своего «я», медицина с человеческим лицом имеет право на существование более, чем когда-либо.”
***
“В век технического прогресса легко забыть, что главный элемент искусства врача зародился еще на заре человеческой цивилизации. Двадцать пять столетий назад Гиппократ писал: «Если существует любовь к человеку, то есть и любовь к искусству. Некоторые пациенты, знающие об опасности своего заболевания, могут восстановить здоровье только благодаря тому, что будут довольны своим врачом». Великий немецкий врач XVI века Парацельс считал одним из основных качеств врача «интуицию, которая необходима для того, чтобы понять пациента, его тело и его болезнь. Врач должен уметь чувствовать и владеть искусством прикосновения, что позволит ему завоевать симпатию пациента».
Все эти принципы не утратили своего значения и сегодня, когда на первое место в медицине вышла наука.
… Овладение врачебным искусством включает не только полное изучение болезней, но и умение оценивать эфемерные изменения эмоционального состояния пациента, что, как правило, считается привилегией психиатров. Необходимость полной самоотдачи во время общения с пациентом никогда не упоминается в курсе обучения в медицинском институте, об этом вы не прочитаете ни в одном учебнике по медицине. Но чтобы стать настоящим целителем, врач прежде всего должен научиться слушать. Внимание, оказываемое при этом пациенту, уже само по себе обладает терапевтическим воздействием. И немного найдется учебников и справочников, где заболевание описано так же подробно, как оно отражается в исполненных страдания глазах пациента.
За время, отведенное на составление истории болезни, необходимо не только отметить наиболее важные моменты состояния здоровья больного, но и заглянуть в его внутренний мир. На первый взгляд, это кажется нетрудным, однако в работе врача нет ничего более сложного, чем умение слушать. И надо быть очень опытным слушателем, чтобы услышать невысказанное.
… Я абсолютно убежден, что, если обращать внимание не только на основные жалобы пациентов, можно гораздо эффективнее, быстрее и с меньшими затратами докопаться до истинных причин многих проблем. Исследование, проведенное в Англии, показало, что 75 процентов информации, необходимой для правильной постановки диагноза, можно получить из истории болезни, 10 — по результатам физического осмотра, 5 — по данным простейших анализов, 5 — по результатам дорогостоящих инвазивных процедур, а оставшиеся 5 процентов информации поступают неизвестно каким образом. Это меня совершенно не удивляет. Ведь пациент сродни банку, в котором хранятся деньги. Чтобы их получить, надо заручиться доверием банка. Некоторые чрезвычайно сложные проблемы медицинского характера, с которыми я сталкивался на практике, разрешались лишь при помощи информации, полученной от пациента.
…Издавна врачи знали, что эмоциональное состояние воздействует как на состояние здоровья человека, так и на процесс выздоровления. Кардиологам известно, как психологические стрессы влияют на функцию сердечной мышцы. В состоянии стресса у человека нередко ускоряется сердцебиение, повышается кровяное давление, изменяются сократительные свойства миокарда — мышцы, качающей кровь. Фактически, возбужденный мозг способен влиять на сердечный ритм, что приводит к развитию стенокардии, может стать причиной инфаркта и даже привести к внезапной смерти.
Таким образом, записывая историю болезни, необходимо не просто выяснить детали заболевания, но и понять, что волнует пациента. Сегодня мы часто слышим об изучении мозга и сознания, словно эта область знаний является новой. Но подобные проблемы волновали врачей с незапамятных времен. Еще в конце XIX века полагали, что разум не связан с телом, однако с развитием науки медики стали больше склоняться к дуалистической теории. Разум чаще рассматривался с точки зрения духовности, а не науки. Главным объектом последней считалось тело. Его можно трогать, изучать, резать, расчленять. Жидкости и другие субстанции тела можно выделить и изучить их химический состав. Патологические процессы, происходящие в организме, можно идентифицировать, предсказать и воздействовать на них. С разумом все по-другому. Его проявления скорее можно ощутить или вообразить, чем измерить. В настоящее время нет методики, позволяющей сделать осязаемыми такие проявления внутреннего негативного состояния человека, как беспокойство, напряжение или депрессия. А ведь эти эмоциональные состояния являются факторами риска возникновения или обострения заболевания. Они отрицательно воздействуют на скорость выздоровления.
Чаще всего именно психологические проблемы являются причиной заболевания.
…Лекарства могут временно облегчить некоторые симптомы, но вызывающее их заболевание так и останется неизлеченным. Игнорирование психологических аспектов отчуждает искусство лечить от искусства исцелять, принижая образ врача и существенно нивелируя его социальный статус.
… Еще в самом начале карьеры я был потрясен диагнозом, опубликованным в одном из журналов. Он был поставлен одним индийским медиком и гласил: «Убит собственным воображением».
Этого врача пригласили в одну из тюрем, где на одном из заключенных, приговоренных к смерти через повешение, проводился потрясающий эксперимент. Врач уговорил его выбрать другой вид казни — обескровливание, уверив, что такой вид смерти будет безболезненным, хотя и не мгновенным. Заключенный согласился, после чего его привязали к кровати и завязали ему глаза. К четырем углам кровати подвесили емкости с водой. Вода из них по каплям стекала в тазы, стоящие под емкостями. Кожу на руках и ногах приговоренного слегка оцарапали, после чего вода начала капать в тазы, сначала быстро, а потом все медленнее и медленнее. Заключенный слабел с каждой минутой, его голос звучал все тише и тише. Хотя это был здоровый молодой человек, в конце эксперимента, когда вода перестала капать, всем показалось, что он потерял сознание. Осмотр показал, что заключенный умер, не потеряв ни одной капли крови.
…В начале XX века Карл Пирсон, отец современной биостатистики, занялся изучением дат смерти супругов, обозначенных на могильных камнях кладбищ Англии, Голландии и Германии. Он обратил внимание на то, что мужья и жены чаще всего умирали через год после смерти своих супругов. Это кажущееся совпадение постоянно подтверждается новыми примерами. Тяжело переживающий потерю супруг или член семьи подвергается повышенному риску умереть от болезни сердца. Было также замечено, что социальные потрясения вызывают эпидемическую ситуацию по коронарным заболеваниям и смертям. В одном весьма скрупулезном исследовании отмечен рост смертности от заболеваний сердца среди японцев, переехавших на Гавайи и в Сан-Франциско. В Японии заболевания коронарных артерий наблюдаются нечасто. Однако среди японцев, осевших на Гавайях, число заболевших заметно выросло и значительно превысило количество случаев среди американцев японского происхождения, поселившихся на Западном побережье. Самым распространенным объяснением этому факту является то, что японцы перенимают вредные привычки жителей США, а именно: пристрастие к слишком жирной пище, курение, неправильный образ жизни. Поразительно, но японцы, живущие в Сан-Франциско, сопротивляются ассимиляции в культурном смысле, хотя так же, как американцы, едят жирную пищу и курят. Значит, именно сохранение японских традиций помогает им бороться с заболеваниями сердца, а психологические процессы, по-видимому, играют ключевую роль в иммунитете против них.
Похожие данные получены при изучении обслуживающего персонала в Англии. Преуспевающие служащие административного звена отличаются высоким жизненным потенциалом, тогда как «синие воротнички», т.е. нижестоящие работники умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в четыре раза чаще. Корректировка полученных данных с учетом более низкого уровня жизни работников низшего звена не слишком сильно меняет эту статистику. Главной причиной смертности являются психологические факторы, связанные с неудовлетворенностью людей низкооплачиваемой работой. Та же картина наблюдается в США.
Помимо работы немалое влияние на качество здоровья имеет образование. Выпускники высших учебных заведений живут дольше тех, кто закончил только среднюю школу. И если работа, связанная со стрессами, является фактором риска возникновения заболевании сердца, то отсутствие работы вообще также служит частой причиной болезней и смертей.
Кстати, сердечно-сосудистые заболевания редки среди людей, живущих в счастливом браке, имеющих много друзей, дружную семью, хобби и разносторонние интересы. У одиноких людей риск развития сердечных заболеваний снижается, если они заводят домашних питомцев. После инфаркта быстрее выздоравливают те, кто обладает обширными социальными связями. Люди, имеющие семью, супруга или близкого друга, выздоравливают на шесть месяцев раньше, чем те, кто живет в одиночестве. Одинокие люди, страдающие сердечными заболеваниями, более подвержены риску развития застойной сердечной недостаточности, самому опасному осложнению инфаркта. Все приведенные факты довольно убедительно подтверждают степень влияния разума на работу сердца.
…Если негативные события провоцируют возникновение сердечных заболеваний и в результате увеличение смертности, то положительные, благоприятные события, наоборот, помогают отсрочить конец. Два психолога из Сан-Франциско — Филипс и Кинг — высказали предположение, что умирающий может «вымолить» себе у Бога отсрочку смерти, чтобы дождаться какого-то важного события, например рождения долгожданного ребенка, свадьбы, юбилея, годовщины, религиозного праздника и т.п. Филипс и Кинг изучили показатели смертности до и после еврейской Пасхи, весьма важного для евреев праздника. Оказалось, что евреи преклонного возраста крайне редко умирают за неделю до него. Эти наблюдения велись в течение 19 лет, и каждый год результаты оставались неизменными.
Для китайцев Праздник урожая так же важен, как Пасха для евреев. Наблюдения показали, что за неделю до этого события смертность среди пожилых китайцев резко снижается, однако существенно возрастает в последующую неделю.
Люди давно знают о фатальной связи между сердцем и разумом. Я интересовался, в какой день недели умирают чаще всего. Оказалось, что в понедельник. И действительно, большая часть неприятных хлопот и тяжелой работы приходится как раз на первый день недели, который и является самым стрессовым. В Канаде было проведено масштабное исследование, в ходе которого велось наблюдение за 15 тысячами мужчин в течение 40 лет. В течение недели смертность от рака оказалась приблизительно одинаковой, тогда как случаев смерти от внезапной остановки сердца было в два раза больше в понедельник, чем в любой другой день недели.
… На пути понимания деятельности мозга и разума мы встречаем массу препятствий. Великий еврейский философ средневековья Бенедикт Спиноза заметил, что «все в жизни обусловлено причинами, из которых вытекают определенные следствия». Поэты, описывая эту взаимосвязь, говорили, что падающий лист заставляет мерцать далекую звезду. Кстати, это не противоречит современной теории хаоса. То, что я называю эффектом Спинозы, делает довольно проблематичной интерпретацию научных данных. Мозг и сознание с научной точки зрения представляют собой пучину неизведанного. Сообщение Сигварта Ульриха в журнале «Science» утвердило меня в этом еще больше. Его статья была посвящена влиянию на процесс восстановления после операции на желчном пузыре вида из окна в палате, где находятся пациенты. На первый взгляд, объект внимания Ульриха вызывает улыбку, однако полученные им результаты ошеломляют. Он доказал, что пациенты выздоравливали гораздо скорее, если из окон палаты было видно дерево. Им требовались меньшие дозы обезболивающих, у них быстрее рассасывались швы, и они выписывались из больницы раньше тех пациентов, окна палат которых выходили на автомобильную стоянку.
… Чем бы ни страдал пациент, он прежде всего ждет от врача спасения, уверенности в том, что получит облегчение. Это лучше всего достигается в том случае, если врач исполнен оптимизма и умеет убеждать. Уверенность культивируется в пациенте при помощи не только слов, но и отмены излишних ограничений. Множественные запреты подрывают настроение пациента и лишают его жизнь смысла.
Иногда врачи ведут себя как религиозные фанатики. В старину приверженцы учения Экклезиаста лишали себя всех телесных удовольствий, страшась мук ада. Врач, стараясь на какое-то время отсрочить смерть, также лишает своих пациентов радостей жизни. Особенно угнетающе это действует на пожилых больных.
…Мне вспомнилась одна медицинская шутка. Пациент спрашивает врача, как ему себя вести, чтобы дольше жить. Врач зачитывает ему длинный список запретов, куда входит почти все, что любит пациент. Тогда тот, обескураженный, спрашивает: «Если я откажусь от всего того, ради чего, собственно, и стоит жить, проживу ли я дольше?». На что врач мгновенно отвечает: «Нет, но у вас создастся такое впечатление».
Я стараюсь ни в чем особо не ограничивать своих пациентов, за исключением редких случаев. Даже если определенная пища или род занятий явно противопоказаны больному, гибкость и умеренность всегда лучше, чем строгий запрет. Пациент, который не съел ни одного яйца в течение десяти лет, вряд ли будет чувствовать себя лучше, чем тот, кто иногда позволял себе такую маленькую слабость. Скорее, наоборот, и причина этого очевидна. Все дело в страхе. Если человек думает о том, что яйца для него — смертельный яд, он все время будет настороже. Такое напряжение, согласно мнению американского физиолога Уолтера Кеннона, истощает нервную и физическую сферу пациента. Когда организм напряжен, усиливается выработка адреналина, обостряются симпатические рефлексы, усиливается сердцебиение, резко возрастает кровяное давление. Ученые доказали, что животные, хронически находящиеся в возбужденном состоянии, гораздо чаще страдают от различных сердечных заболеваний.
Вне зависимости от заболевания шансы выжить больше в том случае, если больной культивирует в себе спокойное, философское отношение к жизни, особенно если оно поддерживается чувством юмора. Триста лет назад великий английский врач Томас Сиденгэм размышлял о том, что «прибытие в город клоуна оказывает более благотворное влияние на здоровье людей, чем прибытие двадцати ослов, груженных лекарствами».
Врач должен источать оптимизм. По моему убеждению, настоящий целитель всегда сможет отыскать лучик света даже в самой мрачной ситуации. Когда же ситуация спорна, уверенность в благополучном исходе способствует не только улучшению, но и, возможно, выздоровлению. Моим девизом долгое время были слова: «Врач не должен ограничивать пациента. Пусть он сам поставит себе ограничения». Я старался не «нагружать» своих пациентов страхами и запретами и в результате стал свидетелем многих поразительных случаев выживания вопреки всем медицинским показаниям. Некоторые из этих случаев можно назвать настоящим чудом.”
Источник: Б.Лаун. «Утерянное искусство врачевания»
( полная версия книги есть в библиотеке сайта)
